身份证号码

联系电话

工作单位

职    务

住    址

与受伤害人是否存在利害关系

证人对所了解的事情经过描述如下：

   （以下内容为手写，如需他人代写，需注明代写人员基本情况，并签名、按手印。）

要求：时间要具体，例如：2018年4月26日上午9时15分左右；

地点要具体：例如：XXXXX公司3号车间四米平台下料口左侧。

事情经过要详细，例如：张三在和xxx（要写清共同参加工作人员）检修进料口电机时，……，谁（写清姓名和职务）安排我和王五及时把他送往XXX医院。

要写清共同参加工作人员。

要客观描述事发经过，例如：我看到……，我们在一起检修xxx设备时；不要出现我推测……，我想应该是……。

                                  证人签字：（手印）

                                 年    月   日   时