淄川区人力资源和社会保障局

申请工伤认定所须申报材料告知书(副本)

川人社工申告字(20 )号

一、《工伤认定申请表》;

二、(一)职工个人的工伤认定申请书；

(二)受伤害职工的有效身份证明；

(三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的有效证明材料；

(四)用人单位事故调查报告书(个人申报的不必提供);

(五)两人以上的证人证言及身份证明(用黑色中性笔各自写明证明人与受伤害人的关系、受伤害人的工作-单位全称、受伤时间、地点、经过等，并签名按手印，注明书写日期);

(六)医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。

属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：

1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明；

2.工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书；

3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明；

4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其它有效证明；发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论；

5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明；(必须证明责任划分);

6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；

7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明；

8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明；

9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明；

10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。

注：申请工伤认定时效为自受伤之日或者被诊断鉴定为职业病之日起至提供完整的工伤认定所须申报材料之日一年内。超过申请时效提出工伤认定申请的，我局不予受理。

地址：淄川区般阳路266号

联系电话：5286797

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